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　　隨機對照試驗一般用于干預措施療效比較，其設計的核心要點在于對受試者的分配入組是由正式的隨機化程序確定的，最大程度降低選擇性偏倚。下圖1展示了申辦方發起的隨機對照試驗設計、實施、結果報告的全流程，盡管每個環節都很重要，但無疑最核心的環節還是正確實施隨機化分組，隨機化的好處到底是什么呢？

圖1.隨機對照試驗設計、實施、結果報告流程

　　隨機化是一個過程，簡單而言，是指所有受試者分配給干預組或對照組的機會均等。與其他研究設計對比，對于對照組的選擇，隨機化設計具有三個優點。

　　第一，隨機化消除了研究者將受試者分配給干預組或對照組的潛在偏倚。在非隨機的同期對照或歷史對照研究中，這種選擇偏倚很容易發生，甚至不可避免，因為研究者或受試者均可能會影響干預措施的選擇。這種影響可能是有意識的或潛意識的，并可由多種因素引起，包括受試者的預后。分配偏倚的存在很容易使得比較無效化。隨機化的優點是假定分配過程是以有效方式執行的，且無法預測分配結果。

　　第二，正是由于上一條討論的優勢，隨機化更傾向于產生可比較的群體，也就是說，平均意義上，在隨機化分組時，所有可被測量的、以及未知的、無法測量的預后因素和其他受試者特征在干預組和對照組之間理論上均可達到組間均衡。這并不意味著在任意單一試驗中，所有這些特征都在兩組之間達到完美平衡，然而，這確實意味著對于獨立的協變量，無論各組之間存在什么已檢測的、抑或未檢測到的差異，差異總體大小及方向在兩組之間都趨向于均衡。當然，許多協變量彼此之間緊密關聯，因此，任何一個協變量的不均衡都有導致其他協變量不均衡的可能。加入出現上述情況，可選擇分層隨機化和分層分析方法，用于防止和校正偶然偏倚導致的不平衡隨機化。

　　第三，隨機設計可以保證顯著性檢驗的有效性。盡管在任何單一試驗中，進行組間比較時，在重要的基線上都無法做到完美均衡，但隨機化過程可將這種概率分布歸因于接受同樣有效治療的組別之間的結果差異，因此可根據研究所觀察到的差異指定顯著性檢驗的水平。顯著性檢驗的有效性并不取決于隨機分組之間預后因素的均衡。僅依據隨機化就可以證明2x2四格表的卡方檢驗和比較兩個均數的Student T檢驗的正確性，而無需進一步對基線變量的分布進行假設檢驗。如果不使用隨機化，則在進行比較之前，必須對各組別的可比性和統計模型的適當性做出進一步的假設，而這些假設有效性的確立可能很困難。

圖2. 臨床證據金字塔

　　綜上，隨機對照試驗這種固有的屬性與先天優勢決定了其依然是目前臨床證據體系中內部真實性最高的原始研究，其在臨床證據金字塔中的地位不可撼動（圖2）。在真實世界研究甚囂塵上的今天重提隨機對照試驗的先天優勢有其現實的意義，人們總在說隨機對照試驗因其嚴格的患者選擇，證據外推受到限制，證據外部真實性不好，而真實世界研究因其患者來源廣泛可能具有更好的外部真實性。但這種觀點存在一個明顯的邏輯錯誤：如果一個內部真實性很差的研究，其外部真實性存在的基礎從何而來呢？所以我們在褒獎真實世界研究的時候應該是有條件的，其研究結果有較好的內部真實性或者與既往開展的隨機對照試驗的結果一致，否則真實世界研究證據就是無本之木。
　　作者：周支瑞